Procedimento que a rede pública não realiza: por onde começar

Ausência na cidade quase nunca é ausência no SUS

O sistema não promete que cada município ofereça tudo. A Constituição desenha as ações e serviços públicos de saúde como uma rede regionalizada e hierarquizada (art. 198), e é essa lógica que o Decreto 7.508/2011 detalha: pelo art. 8º, o acesso começa nas Portas de Entrada — atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial e serviços especiais de acesso aberto, listados no art. 9º — e se completa na rede regionalizada, conforme a complexidade do serviço.

O art. 20 do mesmo decreto fecha o raciocínio: a integralidade da assistência se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde, mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comissões Intergestores. Traduzindo: quando o procedimento existe em outro ponto da região de saúde, o que falta não é direito, é encaminhamento. E encaminhamento se pede na secretaria, não no fórum.

O retrato do que o sistema se compromete a oferecer está na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde, a RENASES, que o art. 21 define como o conjunto de tudo que o SUS oferece ao usuário para atender à integralidade. O Ministério da Saúde consolida e publica suas atualizações a cada dois anos (art. 22), e estados e municípios podem adotar relações complementares (art. 24) — o que explica por que a resposta varia de um lugar para outro.

O inciso II do art. 19-M e o peso do protocolo clínico

Assistência terapêutica integral, na Lei 8.080/1990, não se resume a remédio. Procedimentos terapêuticos em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar entram na definição pelo inciso II do art. 19-M, desde que constem de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS e sejam realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.

A consequência prática é direta: se o procedimento indicado está nessas tabelas, a ausência dele na sua cidade é falha de estrutura regional, e não lacuna da lei. Se não está, a discussão deixa de ser sobre acesso e passa a ser sobre incorporação de tecnologia ao sistema — decisão técnica, de outra natureza e outro rito.

Quando existe protocolo clínico e diretriz terapêutica publicado para a doença, ele tende a ser a peça mais forte do pedido. O art. 19-N, II, define esse documento como o que estabelece critérios de diagnóstico, tratamento preconizado, posologias, mecanismos de controle clínico e verificação de resultados, a serem seguidos pelos gestores. Um pedido ancorado no protocolo sai do terreno da opinião médica isolada e passa a falar a linguagem que o próprio sistema adotou.

Onde protocolar e a quem recorrer sem abrir processo

O primeiro movimento é formalizar o pedido por escrito na Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde, com o relatório médico contendo o CID, a justificativa clínica de por que aquele procedimento específico é necessário e, quando houver, a referência ao protocolo aplicável. Guarde o número de protocolo e a data: é ele que marca o início da contagem de qualquer demora.

Os documentos que sustentam o pedido têm funções distintas. O relatório médico prova a necessidade clínica. O cartão do SUS e o comprovante de residência definem a região de saúde e, com ela, quem é o gestor responsável. O laudo de exames demonstra o estágio da doença e a urgência. A negativa por escrito, quando existe, transforma uma reclamação em ato administrativo passível de revisão.

Paralelamente, a Ouvidoria-Geral do SUS recebe manifestações do usuário e costuma provocar resposta do gestor em prazo bem menor do que qualquer processo. O Conselho Municipal de Saúde é o espaço de controle social para falhas estruturais de oferta. E, quando nada avança, a Defensoria Pública atende gratuitamente quem não tem condições de contratar advogado, enquanto o Ministério Público atua quando a falha atinge um grupo de pacientes, e não apenas um caso.

A cirurgia que existia três cidades adiante

Pense em um paciente com doença rara diagnosticada em hospital de referência, com indicação de uma cirurgia específica. No município dele, o SUS não realiza esse tipo de procedimento — mas realiza em três cidades da mesma região de saúde, com agenda em cerca de dois meses.

Aqui não houve ausência de oferta no sistema: houve falha de referenciamento dentro da rede. O pedido certo é o encaminhamento formal para o serviço de referência, com base no art. 20 do Decreto 7.508/2011, e ele costuma se resolver em semanas. Uma ação judicial pedindo custeio em clínica particular, nesse cenário, provavelmente seria negada — existia caminho público disponível e não utilizado.

Os limites que costumam derrubar o pedido judicial

Nem toda negativa vira decisão favorável. Procedimento experimental, ou sem registro na Anvisa, encontra barreira firme. Também pesa contra o pedido a existência de alternativa terapêutica equivalente já ofertada pelo SUS, quando a preferência do paciente é por conveniência, marca ou técnica sem diferença clínica demonstrada. Laudo genérico, que descreve a doença mas não explica por que as opções disponíveis não servem para aquele caso, costuma ser insuficiente.

Há ainda um limite de porta de entrada: pedir ao Judiciário aquilo que nunca foi pedido à administração enfraquece o caso, porque não há recusa a discutir. Quando o pedido se torna necessário, ele é feito por ação de obrigação de fazer contra o ente público, com pedido de tutela de urgência quando o risco for demonstrável. Vale saber que a competência para cuidar da saúde é comum à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios (art. 23, II, da Constituição), e é dessa repartição, somada ao dever estatal do art. 196, que os tribunais extraem a responsabilidade solidária entre os entes em matéria de saúde.