Recusa de cobertura no seguro viagem: o que fazer quando a seguradora nega o reembolso

A negativa precisa ser expressa, motivada e sair em até 30 dias

Recebido o aviso de sinistro com os elementos necessários à decisão, a seguradora tem prazo máximo de trinta dias para se manifestar sobre a cobertura. Deixar esse prazo correr em silêncio não é neutro: pelo art. 86 da Lei 15.040/2024, o que se perde no silêncio é o próprio direito de recusar. A contagem começa quando o interessado entrega a reclamação ou o aviso com a documentação exigida, não quando a seguradora resolve abrir o procedimento interno.

Quais são esses elementos necessários também não fica ao gosto do regulador do sinistro: o §1º do mesmo artigo manda que estejam expressamente arrolados nos documentos probatórios do seguro. Pedido de documento complementar continua possível, desde que justificado e sobre algo que o segurado consiga produzir; feito dentro do prazo, suspende a contagem sem reiniciá-la.

Exclusão de risco é cláusula de leitura estreita, e a prova é da seguradora

Está aqui a virada mais relevante para quem recebeu uma negativa. Cláusulas que excluem riscos e prejuízos, ou que impliquem limitação e perda de direitos e garantias, são de interpretação restritiva quanto à incidência e à abrangência, e a prova do seu suporte fático fica com a seguradora — assim dispõe o art. 59. Não basta escrever "condição preexistente" na carta.

O art. 57 completa o desenho: dúvidas, contradições, obscuridades ou equivocidades em documento elaborado pela seguradora, inclusive peça publicitária e material pré-contratual, resolvem-se no sentido mais favorável ao segurado. E quando as condições particulares dizem uma coisa e as gerais dizem outra, prevalecem as particulares, na ordem do art. 58. Na prática, uma exclusão genérica de "doenças crônicas" não alcança automaticamente um episódio agudo e súbito ocorrido na viagem.

O que um seguro viagem cobre por definição

A Susep descreve o produto sem rodeios: o seguro viagem garante indenização quando ocorrem imprevistos durante a viagem, desde que cobertos no plano contratado, e todas as coberturas oferecidas devem estar relacionadas com a viagem. A cobertura de despesas médicas, hospitalares e odontológicas em viagem — a sigla DMHO das apólices — alcança o tratamento feito sob orientação médica em razão de acidente pessoal ou de enfermidade súbita e aguda ocorrida no período da viagem, e em viagem internacional ela precisa ser oferecida no mínimo, sem se limitar a eventos decorrentes de acidente.

Some-se o art. 55, VIII, da Lei 15.040/2024: o documento probatório entregue ao contratante tem de conter os riscos excluídos. Exclusão que não aparece ali não pode nascer na carta de recusa.

O pedido de reconsideração congela o relógio da prescrição

O prazo do segurado para exigir a indenização é de um ano, e o marco inicial mudou de lugar: conta-se da ciência da recepção da recusa expressa e motivada, na redação do art. 126, II. Recusa dada por telefone, ou negativa sem motivação alguma, não dispara a contagem. Já o prazo de beneficiários e de terceiros prejudicados é outro — três anos da ciência do fato gerador, pelo inciso III.

O art. 127 criou ainda uma suspensão específica: recebido pela seguradora o pedido de reconsideração da recusa, a prescrição fica suspensa uma única vez, até o dia em que o interessado for comunicado da decisão final. Ela convive com as causas gerais previstas no Código Civil, ressalvadas no próprio artigo. Por isso o pedido deve ser escrito e protocolado: o efeito nasce do recebimento, não da intenção de recorrer.

Reconhecida a cobertura, o atraso no pagamento custa 2%

Se a seguradora reconhece a cobertura mas empurra o pagamento, o art. 87 abre novo prazo de trinta dias para pagar. Vencido esse prazo, o art. 88 faz incidir multa de 2% sobre o montante devido, corrigido monetariamente, além dos juros legais e da responsabilidade por perdas e danos.

Quando a falha está no atendimento e não na apólice, o Código de Defesa do Consumidor entra em cena. Central de assistência que não autoriza o hospital ou informa cobertura inexistente presta serviço defeituoso, e o art. 14 responsabiliza o fornecedor independentemente de culpa; somam-se a inversão do ônus da prova do art. 6º, VIII, e a nulidade das cláusulas que exoneram responsabilidade, do art. 51, I.

A ação corre no foro do domicílio do segurado, por força do art. 131, e a competência da Justiça brasileira é absoluta nesses contratos, pelo art. 130 — o que impede deslocar a discussão para o país onde o atendimento aconteceu. Quando a recusa se apoia em parecer médico produzido pela própria seguradora, a leitura técnica das condições e a redação da cobrança são trabalho de advogado particular; o envio da apólice, das notas e dos protocolos acontece por canais digitais.

Documentos que decidem a discussão

O que sustenta a contestação de uma negativa não é o relato, é o conjunto documental:

• apólice ou certificado individual, com as condições gerais, especiais e particulares;
• bilhete de viagem e comprovante da vigência, que precisam se sobrepor às datas do atendimento;
• carta de recusa com prova da data de recebimento, marco inicial do prazo de um ano;
• protocolos da central de assistência, com horários e identificação dos atendentes;
• relatório médico com data e diagnóstico, indicando se o quadro foi súbito e agudo;
• notas fiscais em moeda estrangeira e o extrato do cartão com a conversão cobrada;
• passaporte carimbado ou cartões de embarque, que fixam a permanência no exterior.

A declaração de saúde da contratação importa por dois motivos opostos: é nela que a seguradora busca apoio para alegar preexistência, e é nela que se vê se a pergunta relevante chegou a ser feita.

Situações em que a recusa costuma se manter

Nem toda negativa é abusiva, e insistir numa discussão perdida custa tempo e dinheiro. A recusa tende a se sustentar quando a atividade que causou o dano está expressamente excluída no documento probatório e foi praticada sem a cobertura adicional correspondente — mergulho técnico, montanhismo e esportes motorizados encabeçam essa lista.

Há também um filtro objetivo no art. 16: havendo relevante agravamento do risco, a seguradora pode recusar-se a indenizar, mas somente se provar o nexo causal entre esse agravamento e o sinistro. Por fim, despesa sem relação com a viagem dificilmente entra: tratamento eletivo programado antes do embarque, terapia já em curso no Brasil ou procedimento feito depois do retorno escapam do desenho do produto descrito pela Susep.

Uma apendicite em Lisboa, e o que ela ensina

Imagine uma viajante que embarca para Portugal com seguro contratado junto ao pacote. No terceiro dia, dor abdominal intensa, apendicectomia de urgência e uma conta de milhares de euros paga no cartão. Semanas depois vem a recusa: quadro preexistente, porque no formulário eletrônico ela havia assinalado episódios ocasionais de gastrite.

Pela lógica do art. 59, seria preciso provar que a apendicite decorre da gastrite declarada — algo que nenhum relatório médico sustenta. Se as condições gerais não definem com clareza o que conta como preexistente, a obscuridade se resolve a favor da segurada. O desfecho nunca é automático, mas a posição dela na conversa é bem melhor com os documentos organizados do que com uma ligação para a central.