Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS
REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA
REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS
RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE
FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas
fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou
quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede
credenciada, bem como sua extensão.
- A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020.)
- No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação
jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa
recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de
repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta
Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a
importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do
STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
- Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação
da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede
credenciada.
- Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos
acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou
não o custeio ou reembolso parcial ou integral.
- Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de
plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares
efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua
respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede
credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade
dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões
dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que
permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de
saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário
fora da rede credenciada.
- Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com
determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos
próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS
REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA
REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS
RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE
FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas
fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou
quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede
credenciada, bem como sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o
reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede
credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou
profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de
17/12/2020.)
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação
jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa
recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de
repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta
Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a
importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do
STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação
da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede
credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos
acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou
não o custeio ou reembolso parcial ou integral.
6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de
plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares
efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua
respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede
credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade
dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões
dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que
permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de
saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário
fora da rede credenciada.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com
determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos
próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO, por maioria, afetar o
processo ao rito dos recursos repetitivos (RISTJ, art. 257-C),
conforme proposta do Sr. Ministro Relator, para a delimitação das
seguintes questões federais:
I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou
reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário
fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de
insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência;
II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a
rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos
pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou
integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares
efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Por maioria, determinar-se a suspensão dos recursos especiais e dos
agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão
jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.
Os Srs. Ministros Marco Buzzi, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira,
Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins e Maria
Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator.
Vencido o Sr. Ministro Raul Araújo que divergiu quanto à afetação do
item "II" da proposta.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(TEMA AFETADO - SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS -
SOBRESTAMENTO)
STJ - <<ProAfR no REsp 2196667>>-SP
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:013105 ANO:2015
***** CPC-15 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015
ART:01036 ART:01037 INC:00002
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.