Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.
CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE
DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.
RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não
seja taxativo em sentido absoluto após a Lei nº 14.454/2022,
constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados
de assistência à saúde.
- Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto
no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos
objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, a saber:
comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela
CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome
internacional.
- A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps nºs 1.889.704/SP e
1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da
taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando
verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios
técnicos.
- O acórdão recorrido se pauta no entendimento de que a limitação
do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente,
sendo o rol da ANS de natureza taxativa mitigada, sem examinar os
requisitos técnicos trazidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela Segunda
Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte
Superior.
- O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se
proceda à análise fática e técnica do preenchimento das
condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura
excepcional.
- Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o
retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.
CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE
DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.
RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não
seja taxativo em sentido absoluto após a Lei nº 14.454/2022,
constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados
de assistência à saúde.
2. Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto
no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos
objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, a saber:
comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela
CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome
internacional.
3. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps nºs 1.889.704/SP e
1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da
taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando
verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios
técnicos.
4. O acórdão recorrido se pauta no entendimento de que a limitação
do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente,
sendo o rol da ANS de natureza taxativa mitigada, sem examinar os
requisitos técnicos trazidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela Segunda
Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte
Superior.
5. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se
proceda à análise fática e técnica do preenchimento das
condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura
excepcional.
6. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o
retorno dos autos ao Tribunal de origem.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de
Justiça, em Sessão Virtual de 03/02/2026 a 09/02/2026, por
unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e
João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP, <<EREsp 1886929>>-SP
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 PAR:00013
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.