Contexto jurídico e comentários autorais
Comentário autoral sobre este acórdão
O REsp 1.842.475 foi julgado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça em 27 de setembro de 2022, sob relatoria de Luis Felipe Salomão, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 3 itens numerados. Esta página transcreve o texto oficial do REsp 1.842.475 e mede, em bloco separado, as âncoras em que se apoia.
Trecho de REsp 1.842.475 do STJ, Quarta Turma · Abertura · Rafael Toledo.
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Referência ao dispositivo citado na fonte
O artigo 12 trabalha em conjunto com o plano-referência descrito no artigo 10, que define o piso assistencial de qualquer plano de saúde. Consultas, exames, internações e procedimentos previstos no rol de cobertura não podem ser suprimidos por cláusula de contrato.
Trecho de Artigo 12 da Lei 9.656: carências do plano de saúde · Coberturas mínimas: o que o plano-referência do artigo 10 garante · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: plano, saude.
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Tema documentado no texto da fonte
O REsp 1.990.471 foi julgado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça em 11 de abril de 2023, sob relatoria de Nancy Andrighi, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 7 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de plano de saúde e obrigação de reembolso da operadora. Esta página transcreve o texto oficial do REsp 1.990.471 e mede,
Trecho de REsp 1.990.471 do STJ: plano de saúde · Abertura · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: plano, saude.
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Tema documentado no texto da fonte
Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.
Trecho de Rede credenciada: o que muda quando o hospital sai da lista · Abertura · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: credenciada, rede.
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR
DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE
DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO,
AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL -
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO
INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida
a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços
e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de
indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município
de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em
município limítrofe.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de
indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que
ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por
prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano
de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da
rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento
em município limítrofe.
- No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio
apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de
abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de
modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município
pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por
prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não
indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado
acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se
locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso
integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias,
contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão
expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.
- Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o
prazo de reembolso em 30 dias.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR
DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE
DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO,
AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL -
INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO
INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida
a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços
e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de
indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município
de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em
município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de
indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que
ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município
pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento,
preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por
prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano
de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes
(operadora do plano e prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da
rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento
em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio
apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de
abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em
prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de
modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município
pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por
prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não
indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado
acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se
locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso
integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias,
contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão
expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o
prazo de reembolso em 30 dias.
Dispositivo transcrito
Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal
de Justiça, após o voto-vista da Ministra Maria Isabel Gallotti
dando parcial provimento ao recurso especial, em menor extensão, e a
adequação do voto do Ministro Marco Buzzi no mesmo sentido, e o
voto do Ministro Antonio Carlos Ferreira acompanhando a divergência,
por maioria, dar parcial provimento ao recurso especial, nos termos
do voto divergente do Ministro Marco Buzzi, que lavrará o acórdão.
Vencido o relator. Votaram com o Sr. Ministro Marco Buzzi
(Presidente) os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e
Antonio Carlos Ferreira.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(VOTO VENCIDO - PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE
CREDENCIADA - REEMBOLSO - EXCEPCIONALIDADE)
STJ - <<EAREsp 1459849>>-ES
(VOTO VENCIDO - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC)
STJ - <<REsp 80036>>-SP,
<<EAREsp 988070>>-SP,
<<REsp 1846502>>-DF
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00012 INC:00006 ART:00032 ART:0035G
- LEG:FED RSN:000259 ANO:2011
ART:00002 ART:00004 PAR:00001 PAR:00002 ART:00005
PAR:00001 ART:00006 ART:00009
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
(ARTS. 4º E 5º COM A REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 268/2011)
- LEG:FED RSN:000268 ANO:2011
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.