Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO
LISTADO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.
- 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS
- Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que
estabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para
a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de
procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no
mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.
- Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o
retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da
apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a
superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo interno no recurso
especial não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO
LISTADO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais.
2. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não éobrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro jáincorporado ao Rol; 3 - épossível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não
havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não
tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da
eficácia do tratamento àluz da medicina baseada em evidências; (iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS
3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que
estabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para
a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de
procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no
mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o
retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da
apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a
superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo interno no recurso
especial não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2025 a 28/04/2025,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da
Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura
Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 PAR:00013
(ART. 10, § 13, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 9.656/1998)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.