Coparticipação e franquia: como funcionam essas cobranças
Uma consulta gerou cobrança adicional na fatura e o beneficiário quer saber se o valor estava previsto. Coparticipação e franquia são mecanismos distintos de divisão de custos e podem existir no contrato, mas não autorizam cobrança surpresa nem a transferência integral do risco assistencial ao usuário. O primeiro passo é identificar qual mecanismo foi contratado, sua base de cálculo e o serviço atingido.
Coparticipação: pagar uma fração de cada uso
Na coparticipação, o beneficiário paga um valor fixo ou um percentual toda vez que usa determinado serviço, como uma consulta, um exame ou uma sessão de terapia. Quanto mais o plano é utilizado, maior o total pago ao longo do mês. É um mecanismo pensado para reduzir o uso desnecessário de procedimentos, mas quando incide sobre tratamentos contínuos, como sessões de fisioterapia ou psicoterapia, pode se tornar um custo alto para quem depende do cuidado.
Franquia: um valor a partir do qual o plano assume o custo
Na franquia, o contrato define valor ou critério financeiro pelo qual o beneficiário participa antes de a cobertura da operadora incidir conforme o produto. A cláusula deve explicar com clareza como a franquia funciona e não pode ser usada para limitar o tempo de internação coberta ou impor ao usuário toda a despesa hospitalar. Não se deve presumir, sem ler o contrato, que “os primeiros dias” de qualquer internação ficam integralmente por conta do paciente.
Onde essas regras precisam estar escritas
O art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 exige que o contrato indique franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação nas despesas assistenciais. A informação precisa permitir ao consumidor antecipar como a cobrança será calculada. Valor criado depois do atendimento, base de cálculo obscura ou cobrança sobre serviço não abrangido pela cláusula pode ser contestado.
Quando a cobrança pode ser considerada abusiva
O Código de Defesa do Consumidor declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada frente ao fornecedor. Uma coparticipação tão alta que, na prática, transfere ao beneficiário quase todo o custo do tratamento — especialmente em casos de doença crônica ou saúde mental, onde o uso contínuo é necessário — pode ser questionada sob esse fundamento, ainda que o percentual conste do contrato. A avaliação depende do caso concreto e do peso da cobrança sobre o tratamento indicado.
Perguntas frequentes
Coparticipação e franquia podem existir no mesmo plano?
Sim, os dois mecanismos podem coexistir no mesmo contrato, incidindo sobre situações diferentes, como uma franquia para internações e coparticipação para consultas e exames.
Proveniência
Conteúdo informativo; não substitui a análise individual de um advogado sobre o seu caso.
Onde buscar este serviço
O caminho descrito nesta página é público e não depende de contratação particular. Estes são os canais oficiais de atendimento:
- Defensoria Pública do seu estado ou da União, para orientação e representação jurídica gratuitas a quem não pode pagar advogado.
Links internos
Conteúdo informativo. Não substitui a análise individual de um advogado ou da Defensoria Pública sobre o seu caso.