Diretriz de utilização (DUT) no rol de procedimentos da ANS
O procedimento pedido pelo médico consta na lista de cobertura obrigatória, mas mesmo assim o plano negou. Nessa situação, quase sempre a resposta está numa camada menos conhecida do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: a diretriz de utilização, ou DUT, que impõe condições clínicas específicas para que aquele item seja de cobertura obrigatória.
O que a DUT acrescenta ao rol
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir, organizada em anexos por uma resolução normativa da ANS. Um desses anexos reúne as diretrizes de utilização: para vários itens do rol, a cobertura obrigatória só existe se o paciente atender a critérios clínicos determinados, como idade mínima, diagnóstico específico, estágio da doença ou tentativa prévia de outro tratamento.
Diferença entre estar no rol e ter cobertura garantida
Constar no rol não é o mesmo que ter cobertura automática em qualquer circunstância. Um exame de alta complexidade, por exemplo, pode ter DUT que exige um resultado alterado em teste anterior para ser autorizado. Isso não é uma criação da operadora: é a própria diretriz publicada pela ANS que estabelece o requisito, e por isso vale conferir se o critério da DUT está mesmo preenchido no caso concreto antes de considerar a negativa indevida.
Quando a negativa baseada em DUT costuma ser questionável
A negativa é questionável quando o requisito da DUT já está comprovado, quando a diretriz citada não corresponde ao procedimento ou quando a operadora não identifica qual condição faltou. Se o caso não satisfaz a DUT, ainda é possível examinar a cobertura fora do rol pelos critérios do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998; isso exige evidência e plano terapêutico ou uma das recomendações legais, e não mera afirmação genérica de necessidade.
Perguntas frequentes
A DUT muda com frequência?
Sim, o rol e suas diretrizes de utilização passam por atualizações periódicas conduzidas pela ANS, com avaliação técnica das evidências disponíveis para cada procedimento.
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