Quais são os limites legais de carência que o plano pode exigir

Os três tetos de carência do art. 12, V, da Lei 9.656 lado a lado

O art. 12, V, da Lei 9.656/1998 organiza a carência em três limites máximos. O primeiro é de vinte e quatro horas para os casos de urgência e emergência. O segundo é de cento e oitenta dias para os demais casos, faixa que abrange consultas, exames, terapias e internações comuns. O terceiro é de trezentos dias, exclusivo para partos a termo.

Esses são tetos, e não valores obrigatórios. A operadora é livre para oferecer prazos menores, ou até dispensar a carência como atrativo comercial, mas não pode exigir nada acima desses limites. Prazos superiores previstos em contrato são inválidos nesse ponto, mesmo que o beneficiário os tenha assinado, porque contrariam norma de ordem pública.

Vinte e quatro horas, cento e oitenta dias e trezentos dias: o que cada faixa cobre

A faixa de 24 horas é a mais protetiva porque cuida do risco à vida: passado o primeiro dia de contrato, urgência e emergência já são devidas. A de 180 dias é a regra geral do dia a dia do plano, aplicada à maioria dos procedimentos eletivos.

Os 300 dias, por fim, são a única carência longa e só valem para o parto a termo, não para o pré-natal nem para as intercorrências da gravidez, que seguem, respectivamente, a faixa geral e a de urgência. Entender a qual faixa cada procedimento pertence é o primeiro passo para reconhecer uma exigência de espera fora da lei.

Carência não se confunde com a cobertura parcial temporária de doença preexistente

Um ponto que gera confusão: além da carência, existe a cobertura parcial temporária, aplicável a doenças e lesões preexistentes declaradas na contratação. Ela pode suspender, por até vinte e quatro meses, procedimentos de alta complexidade e internações ligados diretamente àquela doença.

São institutos diferentes. A carência é geral e vale para todos; a cobertura parcial temporária é específica de quem tinha uma doença já conhecida. Por exemplo: quem declara ser diabético pode ter suspensa, por até dois anos, apenas a cobertura de eventos de alta complexidade ligados ao diabetes, mas segue com acesso normal a todo o resto assim que vence a carência comum.

Se a operadora impõe qualquer restrição, o beneficiário pode conferir se ela respeita esses limites e recorrer à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor quando o prazo cobrado extrapolar a lei.