Que documentos reunir para a ação contra o plano

O relatório médico circunstanciado como peça central da prova

O relatório do médico assistente é o documento mais importante do processo. Ele precisa trazer o diagnóstico com o código da doença, o procedimento ou medicamento indicado, a justificativa técnica de por que aquele tratamento é o adequado e a urgência do caso. Um relatório genérico, que apenas afirma que o paciente precisa de tratamento, enfraquece o pedido; um relatório que explica por que a alternativa oferecida pelo plano não resolve o quadro fortalece a tese de que a negativa é indevida.

Quando houver, valem também laudos de exames, prescrições anteriores e o histórico de que outras terapias já foram tentadas sem sucesso. Esse conjunto ancora, na prática, a probabilidade do direito que o juiz vai examinar.

A negativa por escrito e o dever de resposta da RN 395/2016

A operadora tem o dever de informar a recusa de forma clara e, quando o beneficiário solicita, por escrito. A Resolução Normativa 395/2016 da ANS obriga o plano a responder ao pedido de justificativa, indicando o motivo e a cláusula ou norma em que se apoia. Guarde o número do protocolo de atendimento, prints do aplicativo, e-mails e mensagens. Se o plano se recusar a formalizar a negativa, esse próprio silêncio vira argumento, e é possível pedir ao juiz a exibição dos documentos que a operadora tem em mãos.

Os requisitos do art. 319 do CPC que organizam a petição inicial

A petição que dá início à ação segue o art. 319 do CPC: qualificação completa das partes, a narrativa dos fatos e dos fundamentos jurídicos, o pedido com suas especificações, o valor da causa e a indicação das provas. Não é o beneficiário quem escreve essa peça, mas é o material que ele entrega que a alimenta. Documentos bem organizados permitem que o advogado descreva com precisão a data da negativa, o procedimento pedido e o risco de aguardar, elementos que sustentam o pedido de urgência.

Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento em dia

O contrato e a carteirinha comprovam o vínculo com a operadora e o tipo de plano contratado, o que define a extensão da cobertura. Os comprovantes das últimas mensalidades demonstram que o beneficiário está adimplente, ponto que o plano costuma levantar em defesa. Com esse dossiê completo vale submetê-lo à leitura de um profissional antes de protocolar, análise que costuma ser feita de forma remota, com os arquivos digitalizados enviados por meios eletrônicos.