Exigir a conta que justifica o percentual aplicado

Etapa 1: identificar quem tem direito a pedir

A relação contratual é entre a operadora e a pessoa jurídica contratante — empresa, sindicato, associação ou entidade de classe. É ela quem tem legitimidade direta para exigir a memória de cálculo.

O beneficiário pessoa física pode e deve solicitar as informações à pessoa jurídica contratante e, subsidiariamente, à operadora. O direito básico à informação clara e correta sobre o serviço contratado, previsto no art. 6º do Código de Defesa do Consumidor, é o que ampara esse pedido: quem paga um percentual tem direito de saber como ele foi construído.

Etapa 2: solicitar por escrito a documentação completa

Protocole pedido formal, com número, requerendo:

• a nota técnica atuarial de reajuste, com a metodologia empregada;
• a memória de cálculo do índice aplicado, discriminada;
• o demonstrativo de receitas do período de apuração, mês a mês;
• o demonstrativo de despesas assistenciais do mesmo período, com número de eventos e valores;
• a definição do período de apuração utilizado e a data-base do contrato;
• a movimentação cadastral do grupo, com entradas e saídas de beneficiários;
• a cláusula contratual que autoriza o reajuste técnico e a fórmula nela prevista.

Peça também o histórico dos reajustes anteriores. Sequência de percentuais muito acima da variação de custos médico-hospitalares do setor é indício que orienta a análise.

Etapa 3: ler a memória de cálculo

A conferência começa pela fórmula contratual. Verifique se o período de apuração corresponde ao previsto no contrato, se a receita considerada é a efetivamente arrecadada e se as despesas incluem apenas eventos assistenciais do grupo.

Os pontos que mais geram divergência são três: inclusão de despesas administrativas ou de comissões na conta de sinistralidade; uso de período de apuração diferente do contratual, escolhido por conveniência; e ausência de dedução de eventos de beneficiários já excluídos. Cada um deles infla o índice sem correspondência com o risco real do grupo.

Etapa 4: reagir à recusa de informação

Se a operadora não fornecer os documentos ou responder com um percentual sem demonstração, leve o caso à agência reguladora e ao Procon.

A recusa em apresentar a memória de cálculo é, em si, elemento relevante: quem alega aumento de custo tem o ônus de demonstrá-lo, e a informação está inteiramente sob controle da operadora. Essa assimetria fundamenta o pedido de exibição de documentos em juízo e a distribuição do ônus da prova em favor de quem não tem acesso aos dados.

Etapa 5: decidir o que fazer com o resultado

Se a memória de cálculo confirmar o percentual, a discussão jurídica perde base e a negociação passa a ser econômica: revisão de rede, mudança de segmentação, coparticipação, cotação com outras operadoras.

Se a conta não fechar, cabe pedido de revisão do índice, com devolução do que foi cobrado a maior. Nessa hipótese, a demanda costuma exigir prova pericial contábil e atuarial, além de leitura técnica do contrato coletivo — trabalho que empresas contratantes e grupos de beneficiários confiam a advogado com atuação em saúde suplementar, hoje com toda a documentação enviada por meio digital e reuniões por vídeo.