Negativa do seguro viagem por doença preexistente: quando contestar

Quando a exclusão por preexistência é válida

A Lei 15.040/2024 trata a preexistência de modo diferente conforme haja carência. Convencionada carência, o art. 118, § 4º, impede negar o capital por estado patológico anterior. Sem carência, o art. 119 exige pergunta clara e omissão voluntária para excluir sinistro cuja causa exclusiva ou principal seja a condição anterior.

A Circular 667 acrescenta que, se não houve declaração pessoal de saúde ou atividade, é vedada a exclusão por doença ou lesão preexistente. Quando houver declaração, as doenças específicas excluídas devem constar de acordo entre as partes. Nada disso elimina a estabilização obrigatória da urgência ou emergência na DMHO internacional.

A diferença entre doença preexistente e agravamento súbito

Uma condição controlada pode sofrer crise durante a viagem, e a primeira questão é se o atendimento buscou estabilizar uma emergência ou urgência. Esse núcleo deve ser analisado pelo art. 88, § 3º, da Circular 667. Depois, se houver despesa adicional, a seguradora pode examinar carência, declaração de saúde, causalidade e limites contratuais.

Evento sem nexo com a condição anterior também não pode ser recusado apenas porque o segurado possui histórico médico. A decisão deve explicar qual doença foi considerada, qual cláusula se aplica e como ela causou a despesa negada.

Documentos para contestar a negativa

• Carta de negativa da seguradora, com a justificativa apresentada.
• Prontuário médico do atendimento no exterior, traduzido quando exigido.
• Formulário de contratação do seguro, mostrando as perguntas feitas (ou a ausência delas) sobre histórico de saúde.
• Comprovantes de pagamento das despesas médicas já quitadas pelo segurado.

Reclamação e prazo para agir

Peça a recusa expressa e motivada, os elementos da regulação e a cláusula aplicada. Depois, apresente reconsideração à seguradora e use ouvidoria, Consumidor.gov.br e os canais de supervisão adequados. O pedido de reconsideração recebido suspende a prescrição uma única vez, conforme o art. 127 da Lei 15.040/2024.

Para a pretensão do segurado, o art. 126, II, prevê um ano contado da recepção da recusa expressa e motivada. A contagem concreta deve considerar a reconsideração e a qualidade de quem cobra; por isso, negativa de alto valor não deve ficar meses em troca informal de mensagens.

O papel do questionário de saúde na contratação

Guarde a proposta e a declaração pessoal de saúde. Uma caixa genérica não prova, por si só, que houve pergunta clara sobre a doença usada na negativa. Sem declaração de saúde, a Circular 667 veda excluir doença ou lesão preexistente; com declaração, a Lei 15.040 ainda exige omissão voluntária nas hipóteses do art. 119.

A seguradora deve demonstrar a causa exclusiva ou principal e a informação omitida. Prontuário antigo sem conexão com o atendimento não basta.

O que fazer no exterior, no momento do atendimento negado

Em emergência, priorize o atendimento e registre o contato com a central. Se for preciso pagar, guarde prontuário, relatório clínico, prescrição, recibos e comprovantes de câmbio. Peça que o médico indique se havia urgência, qual estabilização foi necessária e se o procedimento era programado.

Não há uma única rota operacional para todas as apólices: algumas usam rede, outras reembolso. Depois do atendimento, protocole o pedido completo e exija decisão fundamentada.