Invalidez por doença e apólice que não distingue a causa do sinistro
Um segurado recebe o diagnóstico de uma doença degenerativa, perde parte da capacidade de trabalhar e aciona o seguro de vida. A seguradora responde que a cobertura de invalidez permanente, no texto da apólice, não menciona doença — só fala em acidente. O segurado revisa o contrato e não encontra nenhuma cláusula que exclua expressamente a doença; a apólice simplesmente é silenciosa sobre a causa do sinistro. Esse silêncio não trabalha a favor da seguradora. Quando o contrato não distingue entre invalidez originada por doença ou por acidente, a regra de interpretação mais favorável ao segurado, prevista no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, tende a estender a cobertura à doença, porque a ambiguidade foi criada pela própria seguradora ao redigir a apólice.
O que a Lei 15.040/2024 mudou nas regras do contrato de seguro
Desde dezembro de 2025, o contrato de seguro deixou de ser regido pelos arts. 757 a 802 do Código Civil — revogados pelo art. 133 da Lei 15.040/2024 — e passou a seguir essa nova lei. O art. 1º manteve a lógica de sempre: a seguradora garante o interesse legítimo do segurado contra riscos predeterminados, mediante o pagamento do prêmio. O ponto central é o termo "predeterminados": só o que está claramente delimitado na apólice pode ser excluído da cobertura; o que fica em zona cinzenta, na dúvida, favorece quem pagou o prêmio.
Carência para invalidez por doença: o que o art. 118 permite
A própria Lei 15.040/2024 reconhece a invalidez por doença como risco autônomo. O art. 118 autoriza a seguradora a fixar prazo de carência especificamente para o sinistro de invalidez decorrente de doença — período em que ela não responde pelo evento, ainda que o segurado já pague o prêmio. Esse dispositivo só faz sentido porque o legislador partiu da premissa de que a invalidez por doença é, sim, um risco normalmente coberto pelo seguro de vida; a lei regula a carência, não proíbe a cobertura.
A carência tem limites: não pode ultrapassar metade da vigência do contrato e não pode ser pactuada em renovação ou substituição de apólice já em vigor com a mesma seguradora ou com outra.
Quando a negativa por doença é legítima
Nem toda recusa é abusiva. Se a apólice trouxer, de forma clara e destacada, cláusula específica excluindo invalidez de origem patológica — ou limitando a cobertura apenas à Invalidez Permanente por Acidente, com essa nomenclatura expressa nas condições gerais — a exclusão pode prevalecer, desde que o segurado tenha recebido essa informação no momento da contratação. Doença preexistente não declarada no questionário de avaliação de risco do art. 44 da Lei 15.040/2024 também compromete o pedido: se o descumprimento do dever de informar for doloso, a garantia se perde por completo.
Documentos que sustentam o pedido
O laudo médico com CID, a data do início da incapacidade, o histórico de exames e o relatório funcional descrevendo o grau de comprometimento formam a base do pedido. Vale também reunir a cópia da apólice e do questionário de avaliação de risco preenchido na contratação, para comparar o que foi declarado com o diagnóstico atual e afastar qualquer alegação de omissão dolosa.
Caminho para reverter a negativa
O primeiro passo é pedir por escrito a fundamentação detalhada da recusa, com a cláusula específica que a sustenta. Se a resposta não apontar exclusão expressa e destacada, cabe reclamação formal à seguradora e, sem solução, ação judicial no juizado especial ou na vara cível, conforme o valor do capital segurado. A pretensão do segurado para exigir a indenização prescreve em 1 (um) ano, contado da ciência da recusa expressa e motivada da seguradora, conforme o art. 126, II, da Lei 15.040/2024 — por isso o prazo para agir corre a partir da carta de negativa, não da data do diagnóstico.
Discutir se a cláusula da apólice é realmente clara, se a doença já era preexistente e declarada, e se o prazo de carência já havia decorrido quando surgiu o sinistro, é um exame técnico que raramente se resolve numa ligação para a central de atendimento. Um advogado particular pode revisar a apólice e o laudo médico enviados pelo próprio segurado por WhatsApp e formalizar a cobrança da indenização diretamente com a seguradora, com atuação em todo o Brasil de forma digital.
Perguntas frequentes
A seguradora pode negar só porque a apólice não menciona doença?
Silêncio não é exclusão. Sem cláusula expressa e destacada, a ambiguidade se resolve a favor do segurado, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.
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