Carência de 24 horas em urgência e emergência: Súmula 597
Um infarto, um acidente pessoal ou uma complicação gestacional pode ocorrer logo depois da contratação. Nesses casos, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a carência superior a 24 horas. O enunciado resolve o prazo máximo, mas a extensão do atendimento deve ser lida com a segmentação do plano e as regras assistenciais vigentes.
As 24 horas contadas da contratação
A Lei 9.656/1998 admite carências, porém limita a 24 horas o prazo para cobertura de urgência e emergência. Cláusula que exija vários meses para esses eventos é abusiva segundo a Súmula 597. Convém guardar proposta, comprovante da data de ingresso e carteirinha, pois eles mostram quando as 24 horas terminaram. A operadora não pode redescrever uma emergência documentada como atendimento eletivo apenas para aplicar carência maior.
Urgência e emergência não são sinônimos
Emergência envolve risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado pelo médico. Urgência resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Relatório, ficha de pronto atendimento, exames e classificação de risco ajudam a demonstrar em qual hipótese o caso se enquadra. Um procedimento programável, sem esses elementos, pode continuar sujeito à carência contratual válida.
A segmentação define a extensão do atendimento
A súmula não transforma um plano ambulatorial em hospitalar. Segundo a orientação assistencial da ANS, no plano-referência o atendimento integral de urgência e emergência é garantido após 24 horas. Em certas situações de plano ambulatorial ou durante carência da cobertura hospitalar, a obrigação pode ficar limitada às primeiras 12 horas em ambiente ambulatorial, com regras para transferência. Por isso é incorreto prometer internação ilimitada em qualquer contrato apenas com base na Súmula 597.
Como contestar uma recusa urgente
Peça a negativa escrita com a indicação da carência e da segmentação. Junte contrato, data de adesão, relatório do médico, classificação de risco, exames e eventual pedido de internação. A reanálise da operadora e a reclamação na ANS são caminhos administrativos, mas não devem atrasar providência judicial quando houver risco imediato. A pergunta central será se as 24 horas passaram e qual cobertura o segmento contratado garante naquela situação.
Perguntas frequentes
Depois de 24 horas qualquer consulta passa a ser coberta?
Não. O prazo reduzido vale para urgência e emergência definidas em lei. Consultas e procedimentos eletivos podem observar as demais carências válidas do contrato.
A carência de 300 dias vale para parto prematuro?
Não. O prazo máximo de 300 dias refere-se ao parto a termo. Parto prematuro ou decorrente de complicação gestacional fica fora dessa categoria; é preciso verificar a urgência, a indicação médica e a segmentação, aplicando-se o limite de 24 horas quando presentes os requisitos legais.
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