Negativa por doença preexistente e a Súmula 609 do STJ
A operadora aceita a adesão sem pedir exame e, quando surge um tratamento, alega que a doença já existia. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça considera ilícita essa recusa se a operadora não exigiu exames médicos prévios nem demonstrou má-fé do beneficiário. A regra não elimina o regime legal da doença ou lesão preexistente, mas impede que uma suspeita substitua a prova.
Exame prévio ou prova concreta de má-fé
O enunciado atribui à operadora o ônus de demonstrar a situação que justificaria a recusa. Diagnóstico posterior, uso de medicamento ou sintoma antigo não provam automaticamente que o consumidor conhecia a doença e a omitiu deliberadamente. Se a operadora optou por contratar sem avaliação médica, não pode presumir fraude apenas quando o custo aparece. A declaração de saúde, as perguntas feitas na venda e os prontuários precisam ser lidos em conjunto.
Cobertura parcial temporária tem alcance limitado
Para doença ou lesão que o beneficiário já sabia possuir ao contratar, a Lei 9.656/1998 admite cobertura parcial temporária por até 24 meses. A ANS esclarece que a restrição alcança somente procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à condição declarada. Consultas, exames simples e atendimentos que não estejam nesse recorte não podem ser recusados como se houvesse exclusão total da doença.
Alegação de omissão exige o procedimento regulatório
A orientação da ANS atribui à operadora a prova do conhecimento prévio e veda negar cobertura ou rescindir unilateralmente o contrato antes do encerramento do processo administrativo correspondente. Isso é diferente de uma cobertura parcial temporária aceita na contratação. Solicite por escrito a cláusula, a condição apontada e os documentos usados para alegar má-fé; respostas vagas dificultam o contraditório e a revisão do caso.
Provas úteis para pedir reanálise
Reúna proposta, declaração de saúde, gravação ou roteiro da venda, contrato, carteirinha, laudos anteriores e atuais, prescrição e negativa detalhada. A cronologia importa: datas de sintomas, consultas, diagnóstico e adesão ajudam a distinguir desconhecimento, declaração correta e omissão consciente. Cabe reclamação na ANS e, diante de tratamento urgente, avaliação judicial. A Súmula 609 protege a boa-fé, mas não ampara declaração deliberadamente falsa comprovada pela operadora.
Perguntas frequentes
Qualquer doença diagnosticada depois da adesão é coberta sem restrição?
Não automaticamente. A data do diagnóstico é relevante, mas também se examinam conhecimento anterior, declaração de saúde, carências, segmentação e eventual cobertura parcial temporária válida. O que a súmula proíbe é a recusa por mera presunção.
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