Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO
VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO
STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado
Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015
(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do
novo CPC.
- Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes
devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação
do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada
pela parte.
- Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas
circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas
efetivamente contratados com o plano de saúde.
- Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial
sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se
caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de
danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso
integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de
prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial
que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos
normativos da ANS.
- O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso
concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de
prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano
de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do
beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a
pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o
revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em
recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.
- Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a
inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o
presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado
impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios
termos.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO
VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO
STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado
Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de
9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015
(relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do
novo CPC.
2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes
devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação
do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada
pela parte.
3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas
circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas
efetivamente contratados com o plano de saúde.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial
sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se
caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de
danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso
integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de
prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial
que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos
normativos da ANS.
5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso
concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de
prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano
de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do
beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a
pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o
revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em
recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.
6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a
inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o
presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado
impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios
termos.
7. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 03/10/2023 a 09/10/2023,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas
Bôas Cueva e Marco Aurélio Bellizze votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - DECISÃO CONTRÁRIA AOS INTERESSES DA PARTE)
STJ - <<AgInt no AREsp 2332238>>-RJ
(TRATAMENTO/ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA -
REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES)
STJ - <<REsp 1990471>>-DF, <<REsp 2043003>>-SP,
<<AgInt no AREsp 2083773>>-MS
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:013105 ANO:2015
***** CPC-15 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015
ART:01022
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000007 SUM:000568
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.