Contexto jurídico e comentários autorais
Referência ao dispositivo citado na fonte
O artigo 12 trabalha em conjunto com o plano-referência descrito no artigo 10, que define o piso assistencial de qualquer plano de saúde. Consultas, exames, internações e procedimentos previstos no rol de cobertura não podem ser suprimidos por cláusula de contrato.
Trecho de Artigo 12 da Lei 9.656: carências do plano de saúde · Coberturas mínimas: o que o plano-referência do artigo 10 garante · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: plano, saude.
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Tema documentado no texto da fonte
O REsp 2.052.086 foi julgado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça em 22 de junho de 2026, sob relatoria de João Otávio de Noronha, e a ementa oficial organiza a fundamentação em 9 itens numerados. A matéria discutida gira em torno de plano de saúde, recurso especial não conhecido e caso em exame. Esta página transcreve o texto oficial do REsp
Trecho de REsp 2.052.086 do STJ: plano de saúde · Abertura · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: plano, saude.
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Tema documentado no texto da fonte
Agravo interno é o recurso cabível contra decisão proferida pelo relator, dirigido ao respectivo órgão colegiado do tribunal. Sua função é preservar o julgamento colegiado: como a lei permite ao relator decidir sozinho em várias hipóteses, é preciso um caminho para que a turma ou a câmara reveja essa decisão.
Trecho de Agravo interno: levar a decisão do relator ao colegiado · Abertura · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: agravo, interno.
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Tema documentado no texto da fonte
Descobrir, no dia da internação, que o hospital de sempre saiu da rede credenciada é um dos cenários mais estressantes para quem depende do plano de saúde. A lei não impede a operadora de trocar prestadores, mas impõe regras claras para que essa mudança não pegue o beneficiário desprevenido no momento em que mais precisa da rede.
Trecho de Rede credenciada: o que muda quando o hospital sai da lista · Abertura · Rafael Toledo.
Âncoras do vínculo: credenciada, rede.
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Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE
CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO
AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE
DIREITO. DECISÃO MANTIDA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por
cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do
beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o
entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora
da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
- Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser
limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano
de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).
- A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art.
12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5
e 7 do STJ.
- Agravo interno a que se nega provimento.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE
CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO
AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE
DIREITO. DECISÃO MANTIDA.
1. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por
cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do
beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o
entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora
da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser
limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano
de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).
3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art.
12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5
e 7 do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal
de Justiça, em sessão virtual de 05/12/2023 a 11/12/2023, por
unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA - PEDIDO DE
REEMBOLSO - RESSARCIMENTO DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO
PLANO DE SAÚDE)
STJ - <<AgInt nos EDcl no AREsp 1430915>>-SP,
<<AgInt no REsp 1812354>>-PE
Súmulas mencionadas no registro
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00012 INC:00006 ART:0035C INC:00001 INC:00002
- LEG:FED SUM:****** ANO:****
***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
SUM:000007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.