Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE
(CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM
PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA
CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA.
COBERTURA DEVIDA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de
cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de
plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja
utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em
virtude da correção da deformidade.
- Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há
obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses,
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a
interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a
resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a
consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de
uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.
- Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de
encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma
neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao
contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da
operadora do plano de saúde.
- Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do
julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as
operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de
órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da
cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em
cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao
sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese
que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o
procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada
moléstia". Precedentes.
Agravo interno improvido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE
(CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM
PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA
CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA.
COBERTURA DEVIDA.
1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de
cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de
plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja
utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em
virtude da correção da deformidade.
2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há
obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses,
órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a
interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a
resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a
consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de
uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.
3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de
encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma
neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao
contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da
operadora do plano de saúde.
5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do
julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as
operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de
órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da
cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em
cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao
sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese
que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o
procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada
moléstia". Precedentes.
Agravo interno improvido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 20/02/2024 a 26/02/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco
Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(PLANO DE SAÚDE - ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA - COBERTURA)
STJ - <<REsp 1731762>>-GO, <<REsp 1893445>>-SP,
<<AgInt no AREsp 1577124>>-SP,
<<AgInt no REsp 1954155>>-DF
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 INC:00007
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.