Inteiro teor do voto não fornecido no registro original; ementa e dispositivo são preservados integralmente abaixo.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.
MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.
Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ
- Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP,
a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de
ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
- Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias
envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos,
fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS
já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a
serem discutidos com o profissional da saúde.
- Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de
paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.
- A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de
saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
(TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº
539/2022).
- A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
- A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria
haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da
Res.-ANS nº 469/2021.
- Agravo interno não provido.
Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.
Ementa
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.
MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA.
1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP,
a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de
ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias
envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos,
fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS
já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de
psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da
CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento
de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a
serem discutidos com o profissional da saúde.
3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de
paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de
saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de
saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do
Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista
(TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº
539/2022).
5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de
consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes
de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria
haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da
Res.-ANS nº 469/2021.
7. Agravo interno não provido.
Dispositivo transcrito
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima
indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior
Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 02/04/2024 a 08/04/2024,
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Marco Aurélio
Bellizze e Moura Ribeiro votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Jurisprudência citada no registro do STJ
(ROL DA ANS - TAXATIVIDADE - MITIGAÇÃO)
STJ - <<EREsp 1889704>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA)
STJ - <<AgInt no REsp 2020226>>-SP, <<EREsp 1889704>>-SP
(PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE
SESSÕES - ABUSIVIDADE)
STJ - <<REsp 1642255>>-MS, {{REsp 1745766}}-PR
(PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PARALISIA CEREBRAL E
DE SÍNDROME DE DOWN - COBERTURA OBRIGATÓRIA)
STJ - <<REsp 2049092>>-RS, {{EDcl no REsp 1916147}}-SP
Referências legislativas textuais na fonte
- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998
***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
ART:00010 PAR:00013
(COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI 14.454/2022)
- LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
- LEG:FED RSN:000539 ANO:2022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS )
- LEG:FED RSN:000465 ANO:2021
ART:00006 PAR:00004
(COM A REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS)
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
- LEG:FED RSN:000541 ANO:2022
(AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS)
Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.