STJ — 2169658

Assunto e questão jurídica conforme a ementa oficial

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA). ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.

Fundamentos transcritos da ementa — itens numerados pelo STJ

1. Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma).
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS.
4. Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Incidência da Súmula 83/STJ.
5. Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ. Recurso especial não conhecido.

Trechos literais, sem inferência de tese ou aplicação automática ao caso de terceiros.

Ementa

Dispositivo transcrito

Jurisprudência citada no registro do STJ

Súmulas mencionadas no registro

• STJ:7

Referências legislativas textuais na fonte

• LEG:FED LEI:014454 ANO:2022
• LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000007 SUM:000083
• LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 PAR:00012 PAR:00013

Recortes literais da ementa, dispositivo e referências do STJ. Não substituem o voto ou inteiro teor ausente, nem constituem tese autoral.