Quando a doença não declarada não explica a morte do segurado

O que o art. 119 exige para a exclusão por doença preexistente valer

A lei só considera lícita a exclusão da garantia, nos seguros sobre a vida e a integridade física, quando o sinistro tiver como causa exclusiva ou principal um estado patológico preexistente à contratação. Fora dessa hipótese, a doença omitida não basta para justificar a recusa — é preciso que ela tenha efetivamente provocado ou determinado a morte, não apenas coexistido com um evento estranho a ela, como um acidente.

O parágrafo único do mesmo artigo acrescenta duas condições cumulativas: a exclusão só pode ser alegada quando não havia prazo de carência convencionado no contrato e quando o segurado, questionado claramente pela seguradora, omitiu voluntariamente a informação sobre a doença preexistente. Pergunta genérica ou questionário vago não caracteriza esse questionamento claro exigido pela lei.

Omissão dolosa, culposa ou irrelevante para o sinistro: o que muda com os arts. 44 a 46

Os arts. 44 a 46 tratam do dever de informar de quem propõe o seguro. Quando o descumprimento é doloso — a pessoa sabia da doença e escondeu deliberadamente — a consequência prevista é a perda da garantia; quando é culposo, a lei prevê apenas redução proporcional entre o prêmio pago e o que seria devido se a informação correta tivesse sido prestada. Já o art. 46 impõe à seguradora o dever de alertar o proponente sobre quais informações são relevantes e de esclarecer, no próprio questionário, as consequências de não prestá-las.

Mesmo diante de omissão voluntária comprovada, essas regras não dispensam a seguradora de demonstrar o nexo do art. 119: a perda da garantia por dolo, no seguro de vida, continua condicionada a que o sinistro decorra exclusiva ou principalmente da condição omitida. Sem esse vínculo causal, o efeito jurídico da omissão se limita, no máximo, ao ajuste do valor do prêmio, não à recusa total do capital.

Súmula 609 do STJ: recusa sem exame prévio ou má-fé comprovada não se sustenta

Antes mesmo de discutir o nexo causal, a seguradora precisa vencer outro obstáculo: segundo a Súmula 609 do STJ, a recusa de cobertura fundada em doença preexistente é ilícita quando não fica demonstrado que a seguradora exigiu exame médico prévio na contratação ou que o segurado agiu de má-fé ao responder o questionário de saúde. Na prática, a seguradora que aceitou o risco sem submeter o proponente a exame clínico assume parte do ônus de detectar condições preexistentes — e não pode transferir esse risco ao beneficiário anos depois, no momento do sinistro.

Provas que separam a doença omitida da causa real da morte

Para demonstrar a ausência de nexo entre a doença não declarada e o óbito, alguns documentos costumam ser decisivos.

• Atestado de óbito com a causa mortis discriminada, que já indica formalmente a origem do evento.
• Laudo de necropsia ou boletim médico de emergência, quando existir, detalhando as circunstâncias imediatas da morte.
• Boletim de ocorrência, em casos de acidente ou evento externo, que situa a morte fora do contexto da doença omitida.
• Prontuário médico do segurado, que ajuda a mostrar se a condição preexistente estava sob controle e sem relação com o desfecho.
• Carta de negativa da seguradora, que revela qual foi o fundamento técnico usado para recusar o pagamento e permite contestá-lo ponto a ponto.

Caminho para reverter a negativa: notificação, reclamação e ação judicial

O primeiro passo costuma ser uma notificação formal à seguradora, pedindo a reconsideração da negativa com base no art. 119 e anexando os documentos que afastam o nexo causal. Também é possível registrar reclamação na SUSEP, que fiscaliza a conduta das seguradoras no mercado de seguros privados.

Se a via administrativa não resolver, cabe ação de cobrança do capital segurado, que tramita no juizado especial cível ou na vara cível comum conforme o valor envolvido. A ação segue prazo prescricional curto, contado a partir da ciência inequívoca da recusa por escrito — por isso não convém deixar passar muito tempo entre a negativa e a busca de orientação jurídica.

Como a discussão gira em torno de nexo causal e da interpretação de um dispositivo recente da Lei 15.040/2024, reunir e organizar essas provas médicas costuma exigir acompanhamento técnico; um advogado particular pode revisar o processo administrativo, analisar o atestado de óbito e o laudo médico e conduzir a cobrança de forma inteiramente digital, sem necessidade de deslocamento até um escritório.

Quando a negativa se sustenta apesar da ausência aparente de nexo

Nem toda negativa cai diante do argumento de ausência de nexo. Se a doença omitida tiver contribuído, mesmo que indiretamente, para o evento fatal — por exemplo, uma condição cardíaca não tratada que agravou as consequências de um acidente —, a seguradora pode sustentar que houve concausa, o que reabre a discussão sobre dolo e redução proporcional dos arts. 44 e 45.

A negativa também tende a prevalecer quando o questionário de saúde continha pergunta objetiva e específica sobre a doença, o segurado a respondeu de forma falsa e existe prova concreta de que já sabia do diagnóstico antes de contratar. E, se havia carência convencionada em contrato e o óbito ocorreu dentro desse prazo, o próprio parágrafo único do art. 119 afasta a proteção que favorece o beneficiário nos demais casos.