Seguradora tinha ciência prévia da doença: a negativa por preexistência resiste?
Antes de emitir a apólice, a seguradora submeteu o segurado a exames clínicos e pediu histórico médico detalhado. A proposta foi aceita, o prêmio pago em dia por anos, e só depois da morte do segurado — ao analisar o pedido de indenização — a seguradora alegou doença preexistente omitida na contratação e negou o pagamento aos beneficiários. A pergunta que os beneficiários fazem é direta: se a seguradora teve acesso a exames e informações antes de aceitar o risco, pode alegar depois que não sabia? A resposta da lei protege quem contratou de boa-fé, mas depende de um detalhe que muita gente ignora: a diferença entre desconhecer um fato e ser voluntariamente enganado sobre ele.
A exclusão por doença preexistente só vale em caso de omissão voluntária
A Lei 15.040/2024 permite, no art. 119, que os seguros sobre a vida e a integridade física excluam da garantia sinistros cuja causa exclusiva ou principal seja um estado patológico preexistente ao início do contrato. O mesmo artigo, no parágrafo único, limita essa exclusão a duas condições cumulativas: não pode ter sido combinado prazo de carência para aquela situação, e o segurado precisa ter sido questionado claramente sobre a condição e, mesmo assim, ter omitido a informação de forma voluntária. Faltando qualquer uma dessas condições — em especial a voluntariedade da omissão —, a exclusão não se sustenta.
Se a seguradora já sabia (ou podia saber), onde fica a alegação de omissão
Quando a própria seguradora exige exames periciais antes de aceitar a proposta, ou já possui histórico do segurado por outro produto contratado anteriormente, fica mais difícil sustentar que a doença foi "omitida": o que a seguradora já conhecia, ou podia conhecer pelos exames que ela mesma solicitou, não foi escondido pelo segurado. Os arts. 37 a 56 da Lei 15.040/2024 reforçam essa lógica ao tratar o dever de lealdade e boa-fé como recíproco — não apenas do segurado para com a seguradora —, e o art. 42, § 2º, veda que a seguradora invoque depois omissões da própria proposta que ela redigiu. Na prática, se a seguradora teve a oportunidade técnica de investigar o risco antes de aceitar o contrato e optou por não fazê-lo, ou fez e mesmo assim emitiu a apólice sem ressalva, a negativa posterior por preexistência tende a não se sustentar.
Quando a negativa por preexistência resiste
A proteção não é absoluta. Se o questionário de saúde foi claro, o segurado tinha conhecimento da doença — por sintomas, diagnóstico prévio ou tratamento em curso — e mesmo assim respondeu negativamente, a omissão tende a ser considerada voluntária, ainda que a seguradora não tenha exigido exames complementares: a lei não obriga a seguradora a investigar tudo, apenas impede que ela alegue desconhecimento do que já sabia ou deveria saber por sua própria conduta. Doença assintomática, ainda não diagnosticada no momento da contratação, também não caracteriza omissão voluntária, porque não há o que declarar sobre um fato que o próprio segurado desconhecia.
O que prova que a seguradora já conhecia o risco
Pedido de exames pela seguradora antes da aceitação, laudos entregues a ela nesse processo, apólice anterior com a mesma seguradora que já registrava a condição, e a própria proposta assinada — para comparar o que foi perguntado e o que foi respondido — formam o conjunto de prova mais relevante. O prazo para a seguradora recusar a proposta, pelo art. 49, é de vinte e cinco dias após o recebimento; passado esse prazo sem manifestação, ou havendo qualquer ato inequívoco de aceitação, como a cobrança do prêmio, a proposta é considerada aceita — o que reforça o peso jurídico de uma aceitação sem ressalva quando a seguradora já tinha em mãos os elementos para investigar o risco.
O caminho para reverter a negativa
O primeiro passo é o pedido formal de reconsideração à seguradora, acompanhado da documentação que evidencia a ciência prévia; esse pedido suspende uma única vez o prazo de prescrição, de um ano contado da ciência da negativa, conforme os arts. 126 e 127 da Lei 15.040/2024. Sem solução, cabe reclamação à Susep e ação judicial buscando o pagamento do capital segurado, na qual a inversão do ônus da prova a favor do consumidor, prevista no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, costuma pesar a favor dos beneficiários, transferindo à seguradora o encargo de provar a má-fé que alega. Reunir essa documentação com apoio de um advogado que atue com seguro de vida evita que a família perca prazos importantes num momento já difícil; a primeira triagem do caso, com a apólice e os exames em mãos, pode ser feita diretamente por WhatsApp.
Perguntas frequentes
O prazo de carência muda essa análise?
Sim: havendo prazo de carência contratado especificamente para doenças preexistentes e o sinistro ocorrer dentro dele, a exclusão pode valer mesmo sem prova de má-fé — a lei exige a ausência de carência como uma das condições para a seguradora alegar omissão.
Seguro de vida em grupo, contratado pela empresa, segue a mesma regra?
A lógica da omissão voluntária e da má-fé é a mesma, mas seguros coletivos têm regras próprias de adesão e de declaração de saúde, geralmente mais simplificadas, o que também influencia o que pode ser exigido do segurado no momento da adesão.
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