Exames exigidos na contratação e recusa por doença anterior

Aceitar a proposta é assumir o risco avaliado

Realizar exames e aprovar a contratação significa que a seguradora exerceu a sua função de subscrição. Ela mediu o risco, precificou e disse sim.

A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça registra a ilicitude da recusa por doença preexistente quando não houve exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé. Quando os exames foram exigidos e realizados, a situação é ainda mais desfavorável à seguradora: não há sequer o argumento de desconhecimento, porque os resultados estavam em suas mãos.

O que a lei exige para invocar preexistência

Pelo parágrafo único do art. 119, a exclusão exige duas condições somadas: ausência de carência convencionada e omissão voluntária de informação por segurado que tenha sido claramente questionado.

Quando houve questionário e exames, e nada foi ocultado pelo proponente, a omissão voluntária não se configura. Restaria discutir eventual falsidade na resposta — e falsidade se demonstra com documento, não com presunção.

Exame normal na época não vira doença retroativa

Uma parte importante desses casos envolve diagnóstico estabelecido depois da contratação, que a seguradora tenta projetar para trás. Alteração laboratorial posterior, evolução de quadro degenerativo ou doença de curso silencioso não comprovam que a condição existia e era conhecida no momento da proposta.

Peça os laudos dos exames realizados na contratação e compare com o parecer que fundamentou a negativa. Se os resultados de então eram normais, o ônus de explicar a contradição é de quem recusou.

A causa do sinistro precisa ser a doença invocada

O art. 119 fala em sinistros cuja causa exclusiva ou principal corresponda ao estado patológico anterior. Não basta que a doença existisse: ela precisa explicar o evento.

É por isso que vale confrontar a causa registrada na declaração de óbito, ou no laudo de invalidez, com a condição citada na carta. Recusas construídas sobre comorbidades genéricas — hipertensão, sobrepeso, tabagismo — costumam falhar exatamente nesse ponto, porque não estabelecem a causalidade que a lei exige.

Reunir e responder

Solicite à seguradora o dossiê completo: proposta, questionário, exames realizados na contratação, parecer do médico avaliador da época e o parecer que sustenta a negativa. Esse é o material que permite mostrar a contradição entre aceitar e depois recusar.

Formalize o pedido de reconsideração apontando a aprovação após triagem médica, a ausência de omissão e a falta de nexo entre a condição citada e o sinistro. O prazo para exigir a indenização começa a correr da comunicação da negativa fundamentada, com uma única suspensão pelo pedido de reconsideração — margem estreita que costuma justificar a condução por advogado particular desde a fase administrativa, feita a distância com os documentos digitalizados.

Capital aumentado ao longo dos anos reforça o argumento

Vale examinar o histórico da apólice, e não apenas o momento da contratação. Muitos contratos passam por renovações com reajuste de capital segurado, cada uma delas acompanhada de nova aceitação pela seguradora.

Se houve aumento de capital em datas posteriores ao suposto início da doença, e a seguradora aceitou o acréscimo cobrando prêmio maior, a alegação de preexistência fica ainda mais frágil. O mesmo raciocínio vale para migrações entre planos dentro da mesma companhia.

Reúna os endossos, os avisos de renovação e os comprovantes de pagamento de cada período. Além de reforçar o argumento, esse conjunto ajuda a calcular corretamente o capital devido, que nem sempre corresponde ao valor originalmente contratado.